近端支架优化技术（POT）与双球囊对吻扩张技术（KBI）在分叉病变的治疗中起到了重要的优化作用，给患者带来更好的预后；二者之间能否相互转换、相互替代，是众多临床医师思考的问题，在第10届临床心血管病大会（CCC 2019）暨第16届中国冠心病介入沙龙（CISC 2019）上，来自华医心诚医生集团专家、东南大学附属中大医院的马根山教授详细介绍了近端支架优化技术与双球囊对吻扩张技术在临床中的应用。

华医心诚医生集团专家马根山

欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变的处理策略推荐KISSS原则，即Keep It Simple，Swift And Safe。分叉病变的长期预后主要取决于主支支架的情况，保证主支的最佳手术效果远比漂亮的分支造影重要。因此，对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架植入+近端优化技术，必要时植入分支支架。2018年SEC/EACTs心肌血运重建指南也将分叉病变主支植入支架，随后对边支行球囊成形术，植入或不植入支架升为I类推荐。

近端支架优化技术（POT）

POT于2010年第五版EBC专家共识中首次提出，在分叉病变单支架植入后，使用与近端主血管直径相当的球囊，于分叉病变嵴部之前进行扩张，旨在扩张分支开口的支架钢梁，以及改善支架近端的几何形态以减少支架贴壁不良。临床中，边支血管越大，则主支血管越大，若根据边支血管大小选择支架尺寸，在主支血管近端往往存在支架贴壁不良的情况，需要更大的球囊进行后扩张。使用POT技术，可校正近端主支支架贴壁不良；通过POT修饰分支开口，有利于导丝交换，防止导丝从支架和血管壁支架的缝隙进入边支；POT技术还可优化分支开口处支架钢梁形态；对经球囊对吻扩张后近端支架产生的变形进行修复。

临床中根据主支远端血管直径选择支架，植入主支支架后，主支近端血管较粗，易发生支架贴壁不良，使用NC球囊后扩张，导丝不易误走到支架外，并且边支开口处的支架丝网孔扩大，易于导丝进入边支。在进行POT操作时，临床医师应选择稍大号的短球囊，并且从支架近端边缘至嵴的近端进行扩张。在球囊的选择上，推荐短的非顺应性球囊，最低要求半顺应性球囊进行POT操作，并根据远端支架在血管内的实际尺寸，选择球囊的直径比主支支架大0.5 mm~1.0 mm。在POT的过程中，临床医师一定要明确球囊MARK点与球囊肩部的位置关系，球囊肩部一定要在边支的嵴部，这个过程中临床医师一定要十分细致。由于支架扩张范围与支架平台相关，所以在进行POT时，临床医师应注意支架的最大扩张范围，选择合适的支架与球囊。

在POT之后，若分支开口没有受到任何影响，且血流正常，则手术结束；如果分支血管受影响，则交换导丝进行下一步操作，进行分支扩张/球囊对吻（KBI）或者进行分支支架植入，EBC推荐Rewire导丝尽量从支架远端网眼穿过，保证边支开口处支架丝覆盖。

双球囊对吻扩张（KBI）

双球囊对吻扩张是分叉病变PCI所特有的双球囊操作技术，旨在使主支和边支血管在PCI中同时获益。行KBI，优选非顺应性球囊，扩张效果更加精准可控，损伤血管的风险显著减少，并且选择与分支血管内径相同的球囊进行扩张。在行KBI时，两球囊近端标记应对齐，并位于分叉嵴之上，分别进行高压扩张，然后同步对吻，边支球囊加压后不减压，紧接着扩张主支球囊，最终以对吻扩张；值得注意的是，无论采取何种对吻扩张方式，最终对吻后的同步减压非常重要，异步减压可造成分叉嵴偏移，导致先减压的分支开口受压，影响血流。

KBI对于双支架术而言是必须的，KBI可保证边支通畅，避免植入主支支架后边支闭塞；有助于改善分支局部结构，改善分支开口支架结构，减轻分支口部狭窄；有助于改善主支局部结构，促进对侧主支支架贴壁，扩张近端支架，改善即刻支架内面积和对称性。但KBI同时可能导致主支支架近端贴壁不良、椭圆变形、过度扩张，增加分支开口夹层风险；近端Rewire可能造成支架挤压变形，增加操作的复杂性和费用。相关研究显示，单支架术式中使用KBI仅改善真性分叉边支管腔直径。COBIS注册研究结果显示，单支架术中使用KBI与NON-KBI相比，未能减少MACE事件发生率，并且增加了支架近端血管过度扩张发生率，及主支血管再次血运重建率。综上所述，单支架术处理分叉病变时，KBI的意义并不明显，但双支架术处理分叉病变时，KBI是必要的。

POT是否可以代替KBI

2015年发布于JACC的一项研究显示，Provisional单支架术式中使用POT技术后进行KBI与不进行KBI对患者预后没有较大影响，但POT可明显减少支架近端椭圆形变发生率，减少支架开口堵塞发生率。研究结果提示，Provisional单支架术采用POT+边支扩张+rePOT可取得最好的临床效果。第12版EBC共识中指出，双支架术KBI后进行POT是必要的。

总 结

Provisional T单支架术应适时和正确地使用POT及KBI，二者相互补充合理替代；双支架术中，POT-KBI-rePOT是标准流程，不能相互取代。（转自门诊新视野）

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